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老年肺癌 治疗
一、治疗
1、常规治疗
(1)综合治疗方案:对于多数早期NSCLC和SCLC病例,通过综合治疗可以提高病人的治愈率和生活质量;对中晚期病人,通过综合治疗也有相当部分可得缓解,并能延长生存期和改善生活质量。不难理解,肺癌的治疗应当首先考虑病理类型,其次要明确侵犯的范围,并且还要注意机体免疫和疾病之间的平衡。实际上是辨证论治的治疗。
(2)手术治疗:
①非小细胞肺癌(NSCLC):Ⅱ期NSCLC手术治疗效果良好,只要病人一般状况允许,心肺功能能耐受即可行,可取得良好的效果。对Ⅲa病人首先进行手术切除治疗,T3是原发肿瘤已有局部周围组织受侵,很难完全切净,远期结果不理想,所以术后多主张进行化疗。对于Ⅲb病人一般认为已无手术指征。但由于袖式手术的开展,对某些T4病变如隆突受侵已能完全切除,所以也有人首先进行手术治疗。
现在十分受人重视的是先期化疗,以后再手术。美国退伍军人肺癌研究组曾将132例可手术的NSCLC病人随机分为2组:一组在术前先作化疗;另一组只作手术。结果两组5年生存率T1~T2N0病人分别为60%及28%;T1~T2N1病人为31%和9%;T3或N2病人为3.6%和0,说明先做化疗后手术病人的生存率高于单纯手术的病人。
②小细胞肺癌(SCLC):早年的报道在少见的孤立性小细胞肺癌,手术治疗的效果良好。如Higgins在1975年报道11例Ⅰ期病人,手术切除后5年生存率为36%。但这样的病人只占就诊人数的1%。近年来很多人重新对SCLC的手术治疗有兴趣,其原因有二:
A、有效的辅助化疗可以提高Ⅰ、Ⅱ期SCLC患者的生存率。
B、化疗及(或)放疗后手术切除残存的耐药细胞及可能存在的非小细胞成分,能在相当程度上提高治愈率。
SCLC的手术切除在化疗后进行,理论上可能比化疗前进行更为有效。化疗可以有效地杀灭潜在的远处转移肿瘤病灶,后者是治疗失败的主要原因。对化疗有效的病人进行手术治疗才能获得益处。化疗后肿瘤缩小,可增加手术切除的机会。
③肺癌外科治疗的新发展:
A、胸腔镜下手术:1986年突起在电视监视下经胸镜做肺切除术,现在许多国家都在开展。通过胸部几个小切口,经肋间插入胸腔镜管,从电视屏幕上观察胸内情况,进行各种胸内手术,包括肺楔形切除,肺叶切除,甚至全肺切除,纵隔肿瘤切除,食管部分切除等手术。手术的优点是创伤小,恢复快,一般1周左右可以出院。术后痛苦少是突出优点。
B、光动力学治疗:利用血卟啉(HPD)和激光治疗早期肺癌的光动力学治疗(PDT)。先静脉注射:HPD2.5~5mg/kg或photoforⅡ2mg/kg,用100J/cm3能量的激光对浅表直径<0.5cm的早期鳞癌,通过支气管镜把肿瘤烧灼切除干净。因此只有在镜下可以完全看到肿瘤者有其适应证。不开胸能切肺是其优点,但局部复发也常有发生,而且适应证比较局限。
(3)放射治疗:
①非小细胞肺癌(NSCLC)的放射治疗:放射治疗对较早期病人,有相当比率可以达到根治效果。
A、根治性放射治疗:有关资料报道经放射治疗后肿瘤量达60Gy可使50%的原发灶消失,而肺门淋巴结及纵隔淋巴结消失率更高。大多数病人能耐受而无严重的近期或后期并发症。根治性放射治疗一般使用常规照射方法,即1次/d,每次1.8~2Gy,每周照射5次。亚临床灶剂量45~50Gy,原发灶和临床可见肺门纵隔淋巴结为60~65Gy,腺癌可达70Gy。采用非常规放射治疗方法者,一般放疗剂量需增加10%,即70Gy左右。
B、术前放射治疗:目前对肺癌术前放疗价值尚有争论,但在下列几方面,其作用是肯定的。①半数左右病例的局部肺癌及60%左右的肺门纵隔淋巴结转移灶,在较高剂量的术前放疗后可以得到局部控制。②术前放疗虽未能显著提高肺癌的5年生存率,但它有助于提高肺癌手术切除率。③术前放疗有助于缩小手术范围,单纯手术需全肺切除者可改成肺叶切除术,改善病人生存质量。术前放疗多采用根治剂量50~69Gy/5~6周,休息4~8周后手术;多数采用常规放疗方法,肿瘤量40~50Gy/4~5周,放疗结束后1个月左右进行手术。
C、术后放射治疗:因肺癌为全身性疾病,手术切除瘤体的同时,亦增加了血行、淋巴转移的机会,故我们的临床治疗体会为术后先内科辅助化疗4~6周期,再行放疗。术后放疗对病理证实手术切缘阳性,肺门和纵隔淋巴结转移或肿瘤残留于胸腔内的病例能提高生存率。
D、姑息性放射治疗:对中晚期肺癌进行姑息性放疗原则上应不增加病人体质负担,争取减轻痛苦,缓解症状,改善其生存质量。对于上腔静脉压迫症的肺癌(SVCS)、肺癌合并肺不张、肺癌肺内转移、脑转移、骨转移,放疗有良好的姑息性效果,可达部分临床缓解,但不能达到根治。
②小细胞肺癌(SCLC)的放射治疗:SCLC是全身性疾病,治疗以全身化疗为主,放射治疗对局限期小细胞肺癌经很多研究者证实有良好疗效。目前的热点是放疗加化疗的结果。Bunn(1993)曾分析过去20年内12组随机对比研究的结果,不论从完全有效率、局部完全控制率、远期生存情况均说明综合治疗优于单放疗或单化疗。
SCLC放疗技术基本同NSCLC,放疗范围应包括原发灶、同侧肺门及纵隔和已有淋巴结转移灶,并包括较广泛的邻近淋巴引流区。它虽然对放射线最为敏感,但为有效的控制肿瘤,总剂量仍需与其他类型肺癌相同,原发灶肿瘤是60Gy/(30次/6周)。
(4)药物治疗:由于肺癌病人在诊断时有2/3已经超越了手术切除的范围,1/2已经有了临床或潜在的播散,化疗在临床上占较重要的地位。肺癌的药物治疗有化学治疗、生物治疗、中医中药治疗、基因治疗等。
2、择优方案
(1)对SCLC显效的标准方案:以应用含有铂类及其衍生物结果优于其他方案,包括顺铂+依托泊苷(VP-16)(PE)、卡铂+依托泊苷(VP-16)(CE)、环磷酰胺(CTX)+ADM+依托泊苷(VP-16)(CAE)和CE或PE与CAV交替,并加用羟喜树碱(HCFT10~15mg第1~5天,静注)均为4~6周期,以减少发生耐药的机会。在适当情况下,应用能够透过血脑屏
(2)目前对NSCLC较好的化疗方案:包括长春瑞滨(诺威本)+顺铂、紫杉醇+顺铂、吉西他滨(健择)+顺铂。对于紫杉醇化疗失败的病人,应用多西紫杉醇(泰索帝),无交叉耐药,仍可取得一定的缓解率。只是目前紫杉醇,多西紫杉醇(泰索帝)及吉西他滨(健择)价格昂贵,限制了其广泛临床应用。
3、康复治疗
治疗后康复的目的是防止并发症、改善呼吸功能、减少身体和心理疼痛和帮助病人再适应社会。我们强调以下3种治疗方法的效果。对接受手术治疗的病人术后控制疼痛有利于保持胸腔活动和肺的扩张。除了用麻醉镇痛以外,还应包括肌肉放松和心理治疗等重要的技术。其他增进肺功能的技术有:早期下床活动;深呼吸运动,最好是直立体位;主动增加咳痰等。有时需要支气管镜引流以防止黏膜分泌物潴留和阻塞性肺炎。重要的长期术后并发症必须控制,如支气管胸膜瘘或脓胸需要长期引流。
二、预后
肺癌的预后取决于早期发现及时治疗。隐性肺癌早期切除可获痊愈。一般认为鳞癌预后较好,腺癌次之,小细胞未分化癌最差。近年来对小细胞未分化癌采取化疗和放疗为基础的综合治疗,预后有所改善。
目前采取以手术治疗为主,放射、化学药物、介入、中医中药、免疫治疗为辅的综合治疗方法。手术治疗的效果最好(5年生存率平均为25%~46%),放射治疗次之(1年生存率为45.3%,2年生存率为10%,3年生存率为6.9%),单纯药物治疗为最差(1年生存率为10%,2年生存率为1%)。
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